Titre de la page Questionnaire de consultation par mail Questionnaire de suivi par mail Votre prénom* Votre nom* Votre téléphone Votre e-mail* Quel était votre poids initial ? * A quelle date avez-vous pris votre poids initial ? * Quel est votre poids actuel ? * Avez-vous réussi à mettre en place des améliorations depuis notre dernier échange ? * Rencontrez-vous des difficultés au niveau des "envies", précisez... * Rencontrez-vous des difficultés au niveau de la "sensation de faim", précisez les moments de la journée... * Rencontrez-vous une certaine lassitude, précisez... * Rencontrez-vous des difficultés au niveau du "transit intestinal", précisez... * Rencontrez-vous des difficultés au niveau de "l'élimination urinaire", précisez... * Pratiquez-vous de l'exercice physique, précisez... * Votre perte de poids vous convient-elle, précisez... Souhaitez-vous accélérer votre perte de poids, précisez... Trouvez-vous que votre programme alimentaire soit agréable, précisez... Autres informations que vous souhaitez communiquer... CONSENTEMENT * CONSENTEMENT * En soumettant ce formulaire, j'accepte que mes informations personnelles saisies par moi-même soient utilisées dans le cadre de la réponse qui sera faite à ma demande, des échanges et de la relation commerciale qui pourraient en découler. Vous trouverez plus d'informations sur vos données personnelles et leur traitement dans nos mentions légales. 3 + 8 = Envoi